Nang thân răng: nguyên nhân, chẩn đoán và cách điều trị

Nang thân răng là nang xương hàm do răng lành tính, thường liên quan đến thân răng ngầm hoặc răng thừa. Nang bao bọc toàn bộ hay một phần thân răng. Đây là nang răng miệng phổ biến thứ 2 trong các nang do răng (sau nang quanh chóp ). Sau đây hãy cùng YouMed tìm hiểu về loại nang xương hàm này; cũng như nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị nó nhé!

1. Nang thân răng là gì?

Đầu tiên, để hiểu được rõ về nang thân răng. Chúng ta cần biết thế nào là nang?

Nang là một hốc bệnh lý được lót bởi biểu mô, chứa dịch lỏng hay chất sệt. Cấu trúc cơ bản của nang gồm 3 phần:

• (1) Xoang trung tâm (lòng nang): Chứa mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất nhầy từ các tế bào nang thoái hoá hay phân tiết.
• (2) Bao lát biểu mô: Biểu mô khác nhau tuỳ từng loại, có thể là biểu mô lát từng sứng hoá hoặc không sừng hoá, trụ giả tầng, trụ hay hình khối.
• (3) Vỏ bao nang: Thành nang gồm mô liên kết sợi chứa các nguyên bào sợi và mạch máu.

Các nang có kích thước thay đổi, từ siêu nhỏ đến rất lớn và hiện diện ở bất cứ đâu trong cơ thể; cả mô xương và mô mềm. Phần lớn nang là lành tính, tuy nhiên một số nang có thể là tiền ung thư hoặc ung thư. Nang thường có ranh giới rõ ràng và tách biệt với vùng mô gần đó. Nếu nang chứa đầy mủ hoặc nang bị nhiễm trùng sẽ tạo áp-xe.

Cơ chế hình thành nang: Nhiều cơ chế hình thành và phát triển nang:

• Sự tăng sinh biểu mô
• Áp lực thủy tĩnh của dịch trong nang
• Sự tiêu xương

Nang do răng ở xương hàm là nang xuất phát từ biểu mô liên quan đến sự tạo răng:

• Biểu mô còn sót Malassez: Nang chân răng, nang tồn tại.
• Biểu mô tạo men: Nang thân răng, nang mọc răng, nang cận răng.
• Biểu mô còn sót của lá răng (Biểu mô serres): Nang sừng do răng, nang bên quanh răng, nang nướu ở người trưởng thành, nang nướu ở trẻ sơ sinh, nang tuyến do răng.

2. Nguyên nhân hình thành nang thân răng

Nguyên nhân có thể do rối loạn trong quá trình hình thành và phát triển răng. Nang hình thành do thoái hoá nang giữa lớp biểu mô ngoài và biểu mô trong của cơ quan tạo men hoặc giữa biểu mô tạo men và bề mặt men mới tạo. Nang bao quanh một thân răng ngầm sau khi đã tạo xong men răng, dính vào răng ở tiếp nối men – cement. Biểu mô lát tầng không sừng hóa phân tầng tạo đường nét cho nang.

Các dạng nang thân răng:

• Dạng trong túi (intrafollicular): Do bất thường của bản thân biểu mô men thoái hóa hoặc do bất thường bề mặt men răng gây tích tụ dịch.
• Dạng ngoài túi (extrafollicular): Do sự có mặt và phát triển của các dòng tế bào khác trên biểu mô men thoái hóa như liên bào men, biểu mô sừng hóa…

Ngoài ra, còn có thể do yếu tố viêm nhiễm: có giả thuyết cho rằng ổ viêm nhiễm ở chóp răng sữa có thể là nguyên nhân kích thích hình thành nang thân răng bao quanh mầm răng vĩnh viễn bên dưới.

3. Dịch tễ nang thân răng

Nang thân răng là nang do răng phổ biến thứ hai sau nang quanh chóp; và là nang tăng trưởng do răng phổ biến nhất.  Chúng thường xuất hiện trong độ tuổi từ 20-50. Ít gặp khi còn nhỏ vì hầu như thường gặp ở răng 8 và 3.  Tỉ lệ xuất hiện ở nam gấp 2 lần nữ, hàm dưới nhiều hơn hàm trên.

Hơn 75% tất cả các trường hợp nằm ở hàm dưới, với các răng liên quan phổ biến nhất là:

• Răng hàm dưới thứ ba (phổ biến nhất)
• Răng hàm trên thứ ba (phổ biến thứ hai)
• Răng nanh hàm trên
• Răng tiền hàm thứ hai hàm dưới

4. Biểu hiện lâm sàng 

Thường gặp nhất ở răng 8 và răng 3, trên lâm sàng thấy thiếu một răng  vĩnh viễn chưa mọc.

Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng; được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được chụp X quang vì: răng sữa không rụng, thiếu răng vĩnh viễn, răng kế cận xoay trục, nghiêng hoặc khi tiến hành các nhu cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha.

Tuy nhiên, chúng có thể lớn dần và và hình thành khối có thể sờ thấy được; gây phồng xương, biến dạng mặt mà không đau nhức. Ngoài ra, khi chúng lớn lên, có thể gây phá hủy xương; di chuyển, lung lay các răng bên cạnh. Răng sữa tương ứng có thể vẫn còn trên cung răng. Trong trường hợp nang thân răng ở xương hàm dưới có thể gây tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới. Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường. Trường hợp nang to gây phồng xương nhiều, niêm mạc có thể bị loét do sang chấn khi ăn nhai.

Một số trường hợp nang bội nhiễm có biểu hiện như nhiễm trùng đầu cổ tái phát hoặc như một áp xe vùng cổ sâu; gây sưng đau chỗ phồng xương.

Nang thân răng thường đơn độc. Tuy nhiên, nhiều u nang được phát hiện xảy ra cùng với các hội chứng như:

• Mucopolysaccharidoses
• Hội chứng nevus tế bào đáy

5. X-quang nang thân răng

Nang thân răng thường được xác định trên phim toàn cảnh. Chỉ cần phim toàn cảnh có thể chẩn đoán được bệnh lý. CT và MRI có thể cung cấp thêm thông tin và giúp phân biệt tình trạng này với các tổn thương nang khác của hàm dưới và hàm trên.

Khi còn nhỏ, rất khó để phân biệt một nang răng với một u hạt hay áp xe bình thường. Một định nghĩa u nang là khi khoảng thấu quang quanh thân răng lớn hơn 2,5-3,0 mm trên phim X quang.

5.1. Chụp X quang toàn cảnh (OPG)

Tổn thương biểu hiện là một hốc thấu quang tròn, viền cản quang, giới hạn rõ bao quanh  một thân răng ngầm. Kích thước thay đổi, từ chỉ lớn hơn một chút so với nang bình thường đến rất lớn; có vẻ như làm rỗng phần lớn xương hàm. Chân răng thường nằm ngoài nang. Cũng có thể có hiện tượng mòn hoặc tiêu chân răng của các răng kế cận.

5.2. CT

Hình ảnh CT giúp đánh giá tốt hơn răng ngầm và bản chất thành phần chứa trong nang. Đôi với tổn thương ở hàm trên có thể chiếu nhiều vào xoang cạnh mũi hoặc khoang mũi.

5.3. MRI

Vai trò chính của MRI là giúp phân biệt những tổn thương này với những tổn thương dạng nang khác của hàm, khi những biểu hiện không điển hình.

• T1: tín hiệu thấp, tương tự như nước / CSF
• T2: tín hiệu cao, tương tự như nước / CSF
• T1 C + (Gd): không có thành phần rắn, ngoại trừ khả năng có một vành ngoại vi mỏng

6. Các biến chứng của nang thân răng

Ngay cả khi u nang nhỏ và không gây ra bất kỳ triệu chứng nào, điều quan trọng là để tránh biến chứng thì phải cắt bỏ nó. Một khối u nang không được điều trị cuối cùng có thể gây ra:

• Sự nhiễm trùng
• Mất răng
• Gãy xương hàm bệnh lý: nếu đủ lớn
• Hiếm khi nang thân răng có thể phát triển thành u nguyên bào men
• Có khả năng phát triển ung thư biểu mô tế bào vảy trong trường hợp nhiễm trùng mãn tính

7. Chẩn đoán phân biệt

Khi còn nhỏ, rất khó để phân biệt một nang thân răng với bao răng lớn nhưng bình thường. Khi lớn hơn, có thể cần phân biệt với một số tổn thương trong xương hàm bao gồm:

• Nang quang chóp
• Nang xương phình động mạch
• U nguyên bào men
• U sừng do răng ( Bướu sừng do răng)
• Loạn sản sợi
• Nang Stafne

8. Điều trị nang thân răng

Tùy theo vị trí và chiều hướng của răng ngầm có thể bảo tổn hay phải nhổ răng. Đa số các trường hợp nang thân răng có chỉ định mổ lấy toàn bộ nang cùng lúc với bỏ răng ngầm (Phương pháp PARTSCH II). Nếu răng có khả năng mọc đúng vị trí trên cung hàm, chỉ cần rạch màng nang u khâu với niêm mạc nướu (Phương pháp khâu thông túi – PARTSCH I) để tạo điều kiện cho răng mọc ra dần hay cần thiết phối hợp với bác sĩ chỉnh hình để kéo răng đúng vị trí trên cung hàm. Nhiều trường hợp sau khi răng tự mọc ra đúng vị trí, bọc nang còn sót lại trong xương tạo nang tồn tại.

8.1. Phương pháp PARTSCH I

8.1.1. Rạch niêm mạc

Tạo đường rạch hình thước thợ hay đường rạch bán nguyệt ở đáy hành lang. Tách niêm mạc màng xương khỏi xương bằng cây bóc tách.

8.1.2. Mở xương, bộc lộ nang

Phần xương phủ bên ngoài đôi khi còn rất mỏng, có khi màng nang hiện ra ngay khi bóc tách niêm mạc. Nếu cửa sổ xương không đủ rộng, lỗ thông sẽ nhanh chóng lành sẹo, lấp kín và nang sẽ tái phát trở lại.

8.1.3. Mở nang

Dùng kẹp kéo căng màng nang rồi dùng kéo cắt một mảnh màng nang hình bầu dục theo hình cửa số xương vừa mở. Màng nang được ngâm trong dung dịch formol và được gửi giải phẫu bệnh để xác định chẩn đoán, nang được rửa sạch và kiểm tra xem đúng với chẩn đoán ban đầu hay không?

8.1.4. Kết thúc phẫu thuật

Dùng mũi khoan hay cây giữa xương làm nhẵn bờ xương, bơm rửa kỹ lòng nang sau đó phủ vạt niêm mạc màng xương vào ổ nang, dùng mèche đè bên ngoài để giữ vạt niêm mạc sát với nang và miệng nang luôn mở. Có thể tạo một nút nhựa tự cứng đè bên ngoài, nút nhựa này sau đó được mài bớt theo tốc độ tạo xương hay dùng nền hàm tháo lắp để che phủ lỗ hổng.

• Đối với những nang lớn (trên phạm vi 3 răng): sau khi cắt màng nang nên chừa một phần mép màng nang phía trên để sau đó khâu viền lại với mép niêm mạc, phần còn lại của màng nang khâu lộn ra ngoài với vạt niêm mạc.
• Nếu cần phải nhổ răng: kỹ thuật cũng tương tự nhưng bắt đầu bằng việc nhổ các răng dự kiến, thay đổi đường rạch bắt đầu từ đỉnh xương ổ của răng vừa được nhổ, bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bấm bỏ xương ổ răng phía ngoài, bộc lộ rõ toàn bộ màng nang. Mở nang và cắt bỏ một phần màng nang, sau đó kéo vạt niêm mạc màng xương xuống che phủ diện xương và ổ nang càng nhiều càng tốt.

8.1.5. Chăm sóc sau mổ

Rút mèche sau 2 tuần; làm một nút nhựa che kín miệng vết thương, dặn bệnh nhân để tránh để đọng thức ăn vào ổ xương thì cần súc miệng kỹ. Tái khám 2 tuần một lần, mài bớt nút nhựa theo tốc độ tạo xương. Bỏ hẳn nút nhựa khi đáy nang đã đầy sát với miệng lỗ hổng.

8.2. Phương pháp PARTSCH II

Trong phương pháp này, toàn bộ bọc nang được nạo bỏ cùng lúc với phẫu thuật. Do đó tốc độ tạo xương sau phẫu thuật sẽ nhanh hơn, bệnh nhân dễ chịu hơn; nhưng lại có nguy cơ chấn thương vào các cấu trúc lân cận, do đó khó thực hiện phẫu thuật hơn.

8.2.1. Tạo vạt

Cần phải tạo vạt, mở xương theo đường từ mặt ngoài.

8.2.2. Mở niêm mạc

Đường rạch phải nằm ngoài phạm vi xương dự định mở. Khi bóc tách phải lật toàn bộ vạt niêm mạc màng xương, để lộ rõ bề mặt xương bên dưới, ở những nơi nang phát triển gần sát lớp niêm mạc phải cẩn thận khi bóc tách, dùng những dụng cụ không nhọn tránh làm rách lớp màng nang bên dưới và tách rời hẳn phần màng nang dính vào lớp niêm mạc nếu có.

8.2.3. Mở xương

Dùng mũi khoan hay kềm gặm xương mở rộng xương chung quanh để bộc lộ rõ màng nang, tránh làm tổn thương các răng bên cạnh.

8.2.4. Nạo nang

Dùng kẹp không mấu giữ một đầu nang, bóc tách phần màng nang còn lại bằng cây bóc tách và cây nạo với nhiều cỡ khác nhau, tránh làm rách màng nang. Nạo kỹ tất cả phần vỏ nang còn lại, kiểm tra kỹ các thành xương để đảm bảo không còn mô màng nang còn sót lại, nếu không sẽ gây tái phát.

8.2.5. Bơm rửa sạch vết thương, làm nhẵn thành xương

Lưu ý trong quá trình nạo nang, nếu có nguy cơ xâm phạm các răng kế bên chưa được điều trị tủy, phải có kế hoạch điều trị tủy các răng này sau đó để tránh nguy cơ tạo nhiễm trùng trong hố nang từ tổn thương hoại tử tủy.

8.2.6. Khâu

Đối với các hố xương có kích thước nhỏ, đóng kín vết mổ bằng cách khâu vạt lại. Không nên đóng kín các hố xương lớn sau khi mổ vì cục máu đông lớn không lấp kín được ổ nang, dễ gây nhiễm trùng nên nhét mèche. Thay mèche liên tục trong vài ngày với kích thước giảm dần cho đến khi mô hạt tăng sinh và phủ khắp thành xương.

8.3. Phương pháp kết hợp

Khi áp dụng phương pháp kết hợp, đường rach có thay đổi, do áp dụng khâu lộn túi ở giai đoạn đầu nên nang có một phần biểu mô liên tục với biểu mô của niêm mạc miệng. Đến giai đoạn phẫu thuật triệt để, phần biểu mô này phải được nạo bỏ chung với màng nang còn sót lại bằng cách thực hiện một đường rach hình bầu dục chung quanh cửa sổ nang đã có sẵn.

Sau khi nạo sạch nang, phải cố gắng di chuyển vat để có thể che kín cửa sổ xương hoặc phải nhét mèche nếu vạt không lấp kín cửa sổ xương cho đến khi tạo thành mô hạt mới.

Nang thân răng là một nang tương đối phổ biến nhưng có thể điều trị loại bỏ triệt để được. Hầu như nang ít gây ảnh hưởng trừ các trường hợp nhiễm trùng. Việc thăm khám nha khoa thường xuyên sẽ giúp phát hiện sớm tình trạng này và có phương pháp điều trị thích hợp; tránh được các biến chứng nguy hiểm như: gãy xương, nhiễm trùng, hóa ác…