Kiến thức về gãy xương chân

Gãy xương nói chung được định nghĩa là sự mất liên tục của xương. Nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương. Thuật ngữ “gãy xương do chấn thương” dành cho tất cả các trường hợp từ gãy xương đơn giản cho đến gãy phức tạp, dập nát mô xung quanh. Bài viết sẽ tập trung chủ yếu vào gãy phần chân. Cụ thể hơn là từ nếp bẹn đến cổ chân của bệnh nhân, đoạn ngang 2 mắt cá.

1. Tổng quát về gãy xương chân

Nhìn chung, dựa vào vị trí chấn thương của bệnh nhân và trên X quang, ta có thể chia gãy chân (gãy chi dưới) thành 5 phần, với 3 khớp xen kẽ nhau:

• Khớp háng.
• Thân xương đùi. 
• Khớp gối.
• Cẳng chân.
• Khớp cổ chân.

2. Phân loại

Số 1: Nguyên nhân gãy xương

Do chấn thương, bệnh lý hay stress.

Hình dạng đường gãy:

Xoắn ốc hay thẳng, cánh bướm, gãy bong xương, ngoài ra còn có gãy lún (thường là xương sọ), gãy cành tươi, gãy phình vỏ xương (trẻ em).

Số 2: Độ nặng của tình trạng gãy xương

Khi gãy xương liên quan đến các yếu tố dưới đây thì là trường hợp nặng:

• Gãy hở. Là trường hợp chỗ gãy thông nối với môi trường bên ngoài.
• Gãy khớp kèm theo. Là trường hợp gãy xương có tổn thương mặt khớp (vị trí nối tiếp giữa 2 xương).
• Gãy xương thành nhiều mảnh. Càng nhiều mảnh vỡ chứng tỏ lực tác động lớn (còn gọi là gãy xương năng lượng cao).
• Gãy trật. Là trường hợp gãy xương kèm trật khớp, thường gặp ở khớp vai, gối.
• Gãy di lệch. Hai đoạn xương không nằm đúng trục thông thường.
• Gãy xương kèm theo đứt dây chằng.

Số 3: Vị trí gãy

1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Phân loại này sẽ khác biệt nếu xương gãy là xương dẹt (xương sọ, xương chậu…).

Số 4: Loại di lệch

Là sự thay đổi vị trí so với bình thường, chẳng hạn:

• Có chồng xương (hai đoạn xương gãy chồng lên nhau).
• Gập góc bao nhiêu độ (hai đoạn xương gãy tạo 1 góc tù với nhau).
• Xoay trong hay ngoài. Đoạn xương gãy bị xoay, ví dụ: mặt trước xương quay ra phía sau.
• Di lệch sang 1 bên.

Có rất nhiều bảng phân loại gãy xương. Bác sĩ sẽ ứng dụng tuỳ thuộc vào phương hướng điều trị, phác đồ của từng địa phương.

Bài viết sẽ tập trung riêng về chủ đề gãy chân, bao gồm xương đùi (đầu, thân, lồi cầu xương đùi), xương bánh chè, xương chày và mác.

3. Gãy chân và ảnh hưởng

Gãy chân gây ảnh hưởng rất lớn đến đời sống của người dân. Hằng năm, ở Mỹ có khoảng 350.000 trường hợp gãy chân nói chung. Điều này làm tiêu tốn hơn 6 tỷ USD để điều trị. Mặc dù tốn kém nhiều chi phí như vậy nhưng 40% trường hợp sau gãy chân bệnh nhân không thể hoạt động lại được như bình thường trong vòng 6 tháng và không thể tự sinh hoạt cơ bản (đi lại, vệ sinh cá nhân) trong vòng 1 năm.

Khoảng 10% bệnh nhân tử vong. Ngoài ra, theo thời gian bệnh nhân còn gặp những biến chứng, di chứng mang lại bởi sự bất động kéo dài.

Đặc biệt:

Gãy khớp háng là một tổn thương liên quan đến rất nhiều biến chứng đáng sợ. Chẳng hạn như vỡ mạch máu (25% trường hợp), tổn thương khớp háng. Do đó, cần thay khớp háng gần như mọi trường hợp.    

Gãy xương đùi là vị trí thường bị chấn thương nhất ở chi dưới, ảnh hưởng mô mềm xung quanh nhiều nhất. Chấn thương xương đùi thường do va đập rất mạnh và gây ra mất máu nhiều.

4. Các loại gãy xương cẳng chân

Ta sẽ phân loại gãy xương cẳng chân theo cấu trúc từ trên cao xuống thấp.

4.1 Gãy đầu trên xương đùi: Liên quan đến khớp háng

Cấu trúc khớp háng: Gồm xương chậu, chỏm đùi, cổ xương đùi, đầu trên xương đùi và các dây chằng bao quanh.

Có một bao dây chằng phủ lên khớp háng, do đó phân loại gãy xương ở khớp háng dựa vào tương quan vị trí gãy và bao dây chằng này.

Trong bao: Gãy đầu xương, gãy cổ xương đùi. Gãy cổ xương đùi được chú ý nhiều nhất do sự nguy hiểm của nó.

Ngoài bao: Gãy mấu chuyển lớn hoặc bé, gãy liên mấu chuyển, gãy dưới mấu chuyển. Trong đó, gãy dưới mấu chuyển được xác định là trong khoảng 5cm tính từ bờ dưới mấu chuyển bé trở xuống.

• Người già, đơn thuần chỉ cần 1 lần té ngã từ tư thế đứng. Đây cũng là trường hợp thường gặp nhất (90% trường hợp).
• Đối tượng người trẻ (< 60 tuổi), cần chấn thương rất mạnh hoặc gãy do stress (vận động khớp háng nhiều, liên tục), bệnh lý (ung thư di căn xương, ung thư xương).
• Ở trẻ em, luôn cần tìm nguyên nhân bệnh lý gây ra gãy cổ xương đùi, thường gặp nhất là nang xương một ngăn (unicameral bone cyst).
• Xem xét đánh giá các nguyên nhân ác tính ở mọi độ tuổi khi gãy cổ xương đùi do chấn thương nhẹ. Bất kỳ sự té ngã nào của người già đều phải nghi ngờ tới gãy cổ xương đùi.

4.1.1.Triệu chứng của gãy cổ xương đùi:

• Triệu chứng thay đổi từ mơ hồ như đau khớp gối, đau khớp háng hoặc mặt trong đùi khi đứng đến khi đau rất nhiều dù cử động nhẹ.
• Có thể không cảm thấy đau nhưng bệnh nhân không đứng được.
• Khám có thể thấy ngắn chi (chân chấn thương ngắn hơn chân kia), bàn chân bên bị gãy xoay ra phía ngoài.
• Khi xoay bàn chân, bệnh nhân có thể cảm thấy đau.
• Bệnh nhân không thể nâng đùi bên bị gãy lên.

Nên nhớ rằng, ở trường hợp gãy cổ xương đùi không di lệch, bệnh nhân vẫn có thể đứng được. Đa số trường hợp gãy nặng (di lệch), bệnh nhân không đứng được.

Xét nghiệm: (1)

Chủ yếu là XQ khung chậu từ trước ra sau và XQ mặt ngoài khớp háng từ ngoài vào trong.

Khi nào cần chụp thêm phim XQ:

Khi bác sĩ vẫn còn nghi ngờ (do bệnh nhân xoay bàn chân ra ngoài hoặc thăm khám thấy bất thường) thì có thể thực hiện thêm xét nghiệm để chẩn đoán chính xác hơn.

Đối với các trường hợp không thấy tổn thương trên XQ cũng như là khi có các bất thường sau xuất hiện, ta cần thực hiện thêm MRI hoặc CT cho bệnh nhân:

• Triệu chứng đau ở gối, háng của bệnh nhân vẫn kéo dài, hoặc nặng hơn.
• Bệnh nhân vẫn bất động dù đã giảm đau.
• MRI và CT đều có khả năng phát hiện tổn thương tốn, nhưng MRI ưu thế hơn là có thể phát hiện các nguyên nhân làm bệnh nhân đau khớp háng khác khi không phát hiện xương gãy.

4.1.2 Điều trị 

Sơ cứu : Bất động chỗ gãy ?

Không thực hiện thao tác này. Bác sĩ sẽ để vị trí chân bạn ở tư thế thoải mái nhất.

Phẫu thuật:

Đầu tiên cần ổn định tình trạng bệnh nhân như mạch, huyết áp, kháng sinh (khi cần), oxy máu.

Lên kế hoạch mổ tốt nhất là trong 24 – 48h sau khi bệnh nhân nhập viện.

Bệnh nhân trẻ, khoẻ, gãy không di lệch, ta thực hiện đóng đinh vào xương cố định chỗ gãy (cố định trong):

Khoan vít (nòng rỗng hoặc vít hông động đều phù hợp).

4.1.3 Chống chỉ định cố định trong

a. Khi xương mắc bệnh hoặc loãng xương quá nặng, như:

• Viêm khớp dạng thấp
• Suy thận mạn
• Nghiện rượu
• Sử dụng corticoid dài hạn
• Dùng thuốc điều trị động kinh
• Bệnh lý chuyển hoá ở xương khác…

b. Khi có viêm khớp háng (khớp nối xương đùi và xương chậu – hông).

Nắn xương bị cấm thực hiện. Nguyên nhân là do tăng nguy cơ hoại tử chỏm vô mạch (avascular necrosis). Đây là tình trạng làm đứt, chèn ép mạch máu nuôi cổ xương đùi. Vấn đề này sẽ làm cổ xương đùi bị hoại tử.

4.1.4 Ta cần thay khớp giả cho bệnh nhân khi:

• Bệnh nhân lớn tuổi.
• Bệnh nhân có tình trạng gãy xương nặng (di lệch).
• Thất bại khi cố định bằng đinh.

4.1.5 Những nguy cơ sau phẩu thuật

Nhiễm trùng vết mổ, huyết khối tĩnh mạch chi dưới, thuyên tắc phổi. (1)

Chỉ điều trị bằng thuốc cho trường hợp gãy cổ xương đùi được không?

Hầu như tất cả bệnh nhân đều mong muốn không cần phẩu thuật và sẽ đi lại được!!!

Tuy nhiên nên nhớ rằng, dù là gãy nặng hay nhẹ thì phẩu thuật vẫn mang lại hiệu quả tốt nhất.

Điều trị chỉ bằng thuốc ít khi được bác sĩ chỉ định. Chỉ nên xem xét khi bệnh nhân vẫn còn đi lại được và bệnh nhân giảm đau nhiều sau dùng thuốc. (3)

Dù là điều trị bằng phương pháp nào, để mang lại chất lượng điều trị tốt nhất thì ta cần: (1)

• Phẩu thuật sớm do nguy cơ tử vong của bệnh nhân tăng lên sau 24 giờ trì hoãn.
• Giúp bệnh nhân đi lại sớm và thực hiện vật lý trị liệu.
• Ngăn ngừa bệnh nhân té ngã lần tiếp theo!!!.

4.2 Gãy chỏm đùi (hay gãy Pipkin)

Như đã mô tả ở trên, chỏm đùi là phần đầu trên cùng của xương đùi. Đây cũng là vị trí nối trực tiếp xương đùi với xương chậu.

Gãy chỏm đùi đơn độc không thường gặp, và gặp kèm khoảng 1/10 trường hợp gãy cổ xương đùi di lệch. Có nghĩa là, thông thường gãy chỏm đùi đi kèm với các gãy xương khác.

Chấn thương này thường liên quan đến năng lượng cao. Điển hình nhất là do chấn thương Dashboard.(2)

Nắn xương trong trường hợp gãy chỏm là cực kỳ khó khăn. Cần gây mê trong phòng mổ.

Phân loại gãy chỏm đùi theo bảng phân loại Pipkin: (2)

Đối với loại 1, mảnh vỡ nhỏ có thể chỉ cần tập luyện hợp lý, không can thiệp gì thêm.

Loại 2, nên được nắn xương.

Loại 3, 4 điều trị chủ yếu là phẫu thuật.

Khi nghi ngờ tổn thương mạch máu, bác sĩ sẽ thực hiện MRI để hỗ trợ chẩn đoán.

4.3 Gãy ngoài bao

4.3.1 Gãy mấu chuyển lớn đơn độc:

Loại gãy này không thường gặp.

• Người già thường bị khi có chấn thương trực tiếp.
• Bệnh nhân trẻ thường bị gãy bong (avulsion). Xảy ra do dạng đùi ra ngoài quá mức và đột ngột.
• Ở bệnh nhân 7 – 17 tuổi nếu gãy ở đây sẽ ảnh hưởng lớn đến chiều cao cũng như ngoại hình trẻ về sau.

Khi gãy ở vị trí này, bệnh nhân vẫn đứng được, khám thấy đau khi ấn và khi dạng đùi ra phía ngoài.

4.3.2 Gãy mấu chuyển bé đơn độc:

Thường gặp ở người trẻ (85% trường hợp): Gãy bong do gập đùi vào bụng quá mức và đột ngột. Đối tượng thường bị là vận động viên, tập thể hình hoặc nhảy múa.

Cơ chế tương tự cũng gặp ở người già, nhưng thường là đối tượng có các bệnh lý xương.

Người bệnh vẫn đứng được, đau khi ấn và gập đùi vào bụng.

Điều trị 2 loại gãy (mấu chuyển lớn và bé) phần lớn là điều trị hỗ trợ, giảm đau kèm vật lý trị liệu.

Quá trình này thường kéo dài 3 – 5 ngày. Và hầu hết bệnh nhân sẽ hoàn toàn hồi phục với phương pháp này.

Cố định xương qua phẩu thuật là cần thiết khi mảnh xương gãy lớn, di lệch nhiều.

4.3.2 Gãy liên mấu chuyển

Đơn giản là gãy từ mấu chuyển lớn sang bé.

Thường gặp ở người già bị loãng xương. Hiếm gặp ở người trẻ.

Cơ chế chấn thương thường là do té ngã, chấn thương mạnh.

Do đó, triệu chứng thường là đau, sưng nhiều, chân bị thương có thể ngắn hơn chân còn lại.

Chống chỉ định nắn xương trong mọi trường hợp gãy liên mấu chuyển.

Phẫu thuật thường được lựa chọn.

Tuy nhiên nên nhớ rằng, mọi trường hợp chấn thương mạnh đều phải đánh giá toàn diện. Gãy liên mấu chuyển được coi là gãy xương lớn, nặng nề, nguy cơ chảy máu nhiều dẫn đến mất máu, hoặc tạo cục máu đông gây thuyên tắc phổi nên được đánh giá kỹ lưỡng.

4.4 Gãy dưới mấu chuyển:

Nhắc lại rằng gãy dưới mấu chuyển được giới hạn trong vòng 5cm tính từ bờ dưới mấu chuyển bé.

Cơ chế chấn thương tương tự gãy liên mấu chuyển – và cũng là gãy xương nặng. Việc đánh giá toàn diện bệnh nhân là bắt buộc.

Đóng đinh (cố định trọng) là phương pháp được công nhận trên toàn thế giới để điều trị gãy dưới mấu chuyển.

4.5 Gãy thân xương đùi:

Đây là một chấn thương rất mạnh cũng như rất thường gặp ở người trẻ. Đặc biệt, gãy xương đùi ở nước ta thường gặp do tỷ lệ tai nạn giao thông cao.

Gẫy thân xương đùi ở trẻ em thường liên quan các nguyên nhân bệnh lý tại xương (thường gặp nhất là nang xương một ngăn – một tật xương, sẽ không đề cập đến trong bài viết này).

Ngoài ra, đây là vị trí gãy xương bệnh lý thường gặp của các ung thư di căn xương.

Tổn thương xương đùi thường biểu hiện rõ ràng, với các triệu chứng:

• Sưng to chỗ gãy
• Biến dạng
• Ngắn chi

Điều trị

Ở môi trường cấp cứu, bác sĩ sẽ nắn xương để giảm đau, giảm thiểu máu mất, giảm nguy cơ tắc mạch (do mỡ trong tủy xương chảy ra đi vào mạch máu).

Lúc này ta nên nẹp chân cho bệnh nhân

Ngoài ra, ta còn nghĩ đến tổn thương mạch máu, thần kinh khi :

Máu đỏ tươi phun ra thành tia, phun theo mạch đập (tia máu phun ra lúc mạnh lúc yếu xen kẽ).

Thăm khám thần kinh toạ (thần kinh ngồi) là bắt buộc trong trường hợp gãy thân xương đùi. Tổn thương thần kinh toạ sẽ làm yếu liệt nhóm cơ ở sau đùi và các cơ từ gối trở xuống. Ngoài ra bệnh nhân còn xuất hiện dấu hiệu “bàn chân rơi” 

Gãy thân xương đùi là chấn thương lớn, thường cần phải mổ cấp cứu.

Bác sĩ sẽ điều trị kháng sinh sớm (nếu cần), truyền dịch, truyền máu. Lượng máu mất có thể lên đến hơn 1,2 lít (người bình thường khoảng 50kg có khoảng 3,5 lít máu). Khi mất máu nhiều có thể rơi vào tình trạng sốc.

Đóng đinh nối 2 đoạn gãy là lựa chọn thích hợp nhất cho gãy thân xương đùi.

Tuy nhiên khi vết thương quá dơ, kèm theo chấn thương nhiều vị trí khác hoặc mảnh gãy quá lớn, ta nên cố định 2 đoạn gãy lần 1 bằng nẹp có đinh sắt ngoài da (cố định ngoài – như hình) và thực hiện phẫu thuật cố định bằng đinh bên trong da, cơ ở lần 2 (còn gọi là phẩu thuật 2 thì – hay 2 lần).

Vai trò của cố định ngoài:

Phẫu thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, cố định tạm thời xương gãy để ưu tiên điều trị các tổn thương nặng hơn trước.

Giúp dễ chăm sóc vết thương.

Điều trị nhiễm trùng dễ dàng hơn.

Tuy nhiên thường để lại sẹo xấu.

Tốn thời gian điều trị hơn. Do cần mổ đặt đinh vào bên trong da ở lần 2.

Gãy xương ở khớp gối:

Khớp gối thực sự, bao gồm 2 khớp: Khớp giữa xương đùi – xương chày và khớp giữa xương đùi – xương bánh chè.

Gãy xương ở phần này đáng chú ý nhất đó chính là gãy xương bánh chè  (patella) và gãy mâm chày.

Thêm vào đó, còn có gãy lồi cầu xương đùi, lồi cầu xương chày, gãy gai chày, lồi củ chày. Các loại gãy này ít gặp, sẽ không đề cập đến.

5. Khi nào nghi gãy xương chân

Khi bệnh nhân có chấn thương khớp gối, bác sĩ dựa vào những nguyên tắc chấn thương gối của Ottawa: (1)

• Bệnh nhân ở độ tuổi 5 – 16 hoặc >55 tuổi.
• Ấn đau ở đầu xương chày.
• Chỉ đau ở xương bánh chè.
• Không thể gập gối 90 độ.
• Không thể đi 4 bước (không có sự hỗ trợ) cả ngay sau khi chấn thương và ở trong phòng cấp cứu.

Chỉ cần bệnh nhân thoả 1 yếu tố nêu trên ta nên chụp XQ gối cho bệnh nhân. Có 2 loại XQ gối thường gặp là: trước – sau và bên.

XQ gối bên phát hiện mức dịch mỡ (Fat-fluid level) gợi ý gãy trong khớp (như hình dưới). Lúc này nên khảo sát các XQ khớp gối khác của gối nên được quan sát.

6. Can thiệp nội khoa song song trong gãy xương

6.1 Đánh giá những tình trạng cấp cứu:

Shock, rối loạn tri giác, khó thở, ngưng thở là các vấn đề cần can thiệp ưu tiên trước khi xử lý chỗ gãy xương.

Đối với shock mất máu thì việc quan trọng nhất là cầm được chỗ chảy máu hơn là bù máu.

Ở bệnh nhân mê sau chấn thương không rõ cơ chế, luôn coi như bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ và nẹp cổ cho bệnh nhân. Chụp CT toàn thân nên được cân nhắc trong trường hợp này.

Siêu âm cấp cứu ở tất cả những bệnh nhân có dấu hiệu nghi sốc hoặc sốc rõ.

Cần đặc biệt quan tâm tìm vị trí tổn thương kèm theo ở các trường hợp chấn thương mạnh.

6.2 Khi có gãy xương hở:

• Ta nên điều trị thêm kháng sinh (cefazolin). Tiêm SAT (huyết thanh kháng uốn ván – phong đòn gánh).
• Khi gãy các xương dài, việc nắn chỉnh sớm là vô cùng quan trọng. Điều này sẽ giúp giảm tỷ lệ tắc mạch do mỡ, cũng như giảm đau cho bệnh nhân.
• Đối với gãy xương đoạn gần vị trí có mạch máu, thần kinh lớn, nên kiểm tra kỹ mạch đập phía dưới, cũng như cảm giác, vận động của bệnh nhân. Tổn thương mạch máu lớn là chỉ định phẩu thuật cấp cứu.
• Ở đối tượng chấn thương va đập mạnh, thường có đa chấn thương, việc hội chẩn đa chuyên khoa là vô cùng cần thiết.

Bài viết chỉ nói ngắn gọn về gãy chân, một chủ đề rất lớn đối với điều trị chuyên khoa. Tuy nhiên bạn đọc chỉ cần nhớ vài ý chính sau:

– Mọi chấn thương đều phải được đánh giá kỹ lưỡng về tình trạng bệnh nhân có ổn định hay không; cơ chế chấn thương là gì. Khám toàn diện luôn luôn cần thiết.

– Mọi gãy xương đều phải được chẩn đoán đầy đủ các ý: Nguyên nhân? gãy hở? hình dạng? di lệch? Tổn thương mạch máu, thần kinh? Phân loại gãy nếu có?

– Tất cả điều trị đều mang nguyên tắc: Cứu mạng là ưu tiên, sau đó lần lượt là cứu chi, phục hồi chức năng, cuối cùng là thẩm mỹ.

– Gãy chi dưới thường liên quan đến các chấn thương năng lượng cao. Do đó việc đánh giá toàn diện là vô cùng cần thiết.