Các loại thuốc tiểu đường và những thông tin bạn cần biết

Thuốc điều trị tiểu đường – Insulin

Đái tháo đường là bệnh lý do nhiều cơ chế gây ra. Nên thuốc điều trị đái tháo đường cũng rất đa dạng với rất nhiều loại trên thị trường, với nhiều cách phân loại khác nhau. Bài viết này sẽ phân chia thuốc điều trị đái tháo đường thành 2 nhóm là: insulin và thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin.^{1 2 3}

Đầu tiên, chúng ta hãy cùng tìm hiểu về insulin.^{1 2 3}

Cơ chế

Bổ sung insulin thiếu hụt một cách tuyệt đối (cơ thể gần như không sản xuất được insulin trong đái tháo đường típ 1), hoặc tương đối (do đề kháng insulin trong đái tháo đường típ 2).

Chỉ định dùng insulin

• Đái tháo đường típ 1: là chỉ định bắt buộc.
• Đái tháo đường típ 2 thất bại với thuốc viên, hoặc chống chỉ định với thuốc viên do suy gan, suy thận.
• Đái tháo đường típ 2 có biến chứng cấp tính như hôn mê tăng đường huyết, nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim cấp,…
• Đái tháo đường ở phụ nữ mang thai, trẻ em.
• Đái tháo đường cần kiểm soát đường huyết để phẫu thuật.

Tác dụng phụ

• Hạ đường huyết là biến chứng thường gặp nhất.

Bệnh nhân cần được giáo dục để tránh các yếu tố dễ dẫn đến hạ đường huyết như tiêm quá liều, tiêm mà không ăn hoặc ăn muộn sau tiêm, vận động quá mức, uống nhiều bia rượu. Khi có các triệu chứng của hạ đường huyết như đói, bồn chồn, hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, cần đo đường huyết mao mạch ngay (nếu có máy đo) và ăn ngay một phần đường hấp thu nhanh 15-20 gram (ví dụ 2-3 muỗng cà phê đường cát, nửa lon nước ngọt,…)

• Tăng cân.
• Dị ứng: ngứa, nổi mề đay, phù nề. Người bệnh nên báo ngay với bác sĩ khi có tác dụng phụ này.
• Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ (vị trí tiêm insulin bị lõm xuống) hoặc phì đại mô mỡ (vị trí tiêm insulin gồ lên thành cục, cứng). Người bệnh cần luân chuyển vị trí tiêm insulin ở mỗi lần tiêm, không tiêm một vị trí nhiều lần để tránh biến chứng này.

Là thuốc đầu tiên được đưa vào điều trị đái tháo đường, qua hơn 100 năm, rất nhiều loại insulin khác nhau đã ra đời nhằm giúp người bệnh kiểm soát đường huyết tốt nhất cũng như thuận tiện nhất khi sử dụng.

Sau đây là bảng phân loại insulin theo thời gian tác dụng:¹

Chế phẩm insulin

Hiện nay có 2 dạng insulin chính là insulin dạng lọ (Actrapid, Humulin R, Insulatard,..) hoặc dạng bút tiêm.

Chú ý: Cần lựa chọn kim tiêm U40 hay U100 thích hợp với U40 hay U100 ghi trên lọ thuốc insulin.

Các thuốc điều trị tiểu đường không phải insulin

Các nhóm thuốc tiểu đường không phải insulin bao gồm:^{1 2 3}

1. Nhóm Biguanide

Chế phẩm

Các thuốc phenformin và buformin không được phép sử dụng trong điều trị đái tháo đường vì tăng nguy cơ nhiễm toan acid lactic. Có thể gây tử vong cao.

Hiện nay chỉ còn metformin được phép sử dụng trên thị trường. Có 2 dạng bao gồm:

• Phóng thích nhanh (còn gọi là dạng tiêu chuẩn – standard)
• Phóng thích chậm (còn gọi là phóng thích kéo dài – extended released): loại này tác dụng kéo dài hơn loại phóng thích nhanh, ít tác dụng phụ hơn.

Cơ chế tác dụng

Ức chế sản xuất glucose (đường) ở gan, giảm đề kháng insulin.

Chỉ định

Đái tháo đường típ 2 khi có các đặc điểm đề kháng insulin như thừa cân, béo phì, dấu gai đen. Hiện nay, metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị đái tháo đường nếu không có chống chỉ định.

Chống chỉ định

• Bệnh thận mạn: giảm nửa liều metformin khi độ lọc cầu thận từ 30 đến dưới 45 ml/phút/1,73 m² da, và chống chỉ định khi độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73 m² da.
• Suy gan, xơ gan, nghiện rượu mạn.
• Nhiễm acid máu cấp hoặc mạn.
• Các tình trạng thiếu oxy mô như suy tim cấp, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim cấp.
• Nhiễm trùng nặng.

Cách dùng thuốc

Uống sau ăn, bắt đầu liều thấp tăng dần để giảm tác dụng phụ tiêu hóa.

Tác dụng phụ

• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn và nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, khó tiêu. Nên uống thuốc sau khi ăn và dùng thuốc liều thấp và tăng dần liều, hoặc chuyển sang metformin loại phóng thích chậm để giảm tác dụng phụ này.
• Giảm cảm giác thèm ăn.
• Không gây tăng cân, có thể giảm cân ít: có lợi ở những bệnh nhân thừa cân, béo phì.
• Thiếu máu hồng cầu to do giảm hấp thu acid folic và vitamin B12 khi điều trị dài ngày. Người bệnh nên thông báo với bác sĩ khi có các triệu chứng thiếu vitamin B12 như chóng mặt, da xanh xao, giảm khả năng gắng sức, tê tay chân, điều trị dài ngày metformin để bác sĩ kiểm tra và bổ sung vitamin B12 nếu thiếu hụt.
• Nhiễm toan acid lactic: hiếm gặp, thường xảy ra ở các bệnh nhân có chống chỉ định nhưng không được chú ý kỹ.

2. Nhóm Sulfonylure

Chế phẩm

• Các thế hệ 1 như chlorpropamide, tolbutamide, tolazamide hiện nay không được dùng nữa.
• Các thuốc thế hệ thứ 2: gliclazide dạng phóng thích nhanh, gliclazide dạng phóng thích chậm, glimepiride, glibenclamide.

Cơ chế tác dụng

Kích thích tế bào beta của tuyến tụy tăng tiết insulin.

Chỉ định

Chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Chống chỉ định

• Đái tháo đường típ 1.
• Phụ nữ có thai, cho con bú.
• Hôn mê tăng đường huyết.
• Đang bị cơn hạ đường huyết.
• Suy gan, suy thận nặng.
• Dị ứng thuốc.

Cách dùng thuốc

Các thuốc nhóm này uống trước ăn 30 phút.

Lưu ý

Không phối hợp 2 loại thuốc cùng nhóm Sulfonylurea trong điều trị đái tháo đường.

Tác dụng phụ

• Hạ đường huyết: Cách xử trí khi gặp phải tình trạng này tương tự như nội dung cách xử trí hạ đường huyết – tác dụng phụ do sử dụng insulin ở phần trên.
• Tăng cân.
• Dị ứng thuốc: nổi mẩn đỏ, ngứa.
• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, khó tiêu.
• Giảm bạch cầu, tiểu cầu.

3. Nhóm Glinide

Cơ chế tác dụng, chỉ định và chống chỉ định, tác dụng phụ của nhóm Glinide tương tự như nội dung trong nhóm thuốc Sulfonylurea.

Hiện tại ở Việt Nam chỉ có repaglinide thuộc nhóm Glinide, cách dùng là uống trước mỗi bữa ăn 15-30 phút.

Lưu ý: Không phối hợp Sulfonylurea với Repaglinide.

4. Nhóm Thiazolidinedione

Cơ chế tác dụng

Hoạt hóa thụ thể PPAR-gamma ở nhân tế bào, tăng biểu lộ các chất chuyên chở glucose làm giảm sản xuất glucose tại gan; giảm đề kháng insulin ở mô ngoại biên.

Chỉ định

Bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Chống chỉ định

• Đái tháo đường típ 1.
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em.
• Tăng men gan trên 2,5 lần giới hạn trên bình thường.
• Suy tim giai đoạn III, IV theo New York Heart Association (NYHA).

Chế phẩm

Hiện nay tại Việt Nam chỉ có pioglitazone có thể uống trước hoặc sau ăn đều được.

Tác dụng phụ

• Phù, tăng cân do giữ nước.
• Tăng men gan (có thể hồi phục sau ngưng thuốc). Nên theo dõi men gan trước điều trị và định kỳ sau điều trị.
• Loãng xương do mất xương.
• Pioglitazone có thể làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Nếu chỉ định sử dụng pioglitazone, bác sĩ sẽ hỏi kỹ bệnh nhân tiền sử ung thư, đặc biệt ung thư bàng quang, kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu. Bên cạnh đó, nên dùng liều thấp và không nên dùng kéo dài.

5. Nhóm ức chế men alpha-glucosidase

Cơ chế tác dụng

Thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của men alpha-glucosidase thủy phân đường phức thành đường đơn, từ đó làm giảm đường huyết sau ăn.

Chỉ định

Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có đường huyết sau ăn cao.

Chống chỉ định

• Phụ nữ có thai, cho con bú.
• Suy gan, suy thận nặng.
• Viêm loét đại tràng.

Chế phẩm

Acarbose uống ngay trước mỗi bữa ăn.

Tác dụng phụ

Tác dụng có thể gặp là các vấn đề về rối loạn tiêu hóa như: đầy bụng, khó tiêu, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy.

Để giảm những tác dụng phụ này, nên dùng thuốc với liều thấp tăng dần.

6. Nhóm có tác dụng Incretin

Cơ chế tác dụng

Ruột tiết ra nhiều loại incretin – hormon ở ruột có tác dụng tăng tiết insulin sau ăn, bao gồm: Glucagon Like Peptide-1 (GLP-1) và Glucose dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP).

GLP-1 được tiết ra ở phần sa ruột non khi thức ăn xuống đến ruột. GLP-1 kích thích tế bào beta tăng tiết insulin, đồng thời ức chế tế bào alpha ở tụy giảm tiết glucagon (một hormone gây tăng đường huyết).

Thuốc có tác dụng tương tự như hoạt động của incretin, làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy cơ gây hạ glucose máu.

Nhóm này có 2 loại thuốc là ức chế men Dipeptidine Peptidase-4 (DPP-4), và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm (GLP-1 receptor agonist, GLP-1 RA).

Nhóm ức chế DPP-4

Cơ chế tác dụng: Men DPP-4 là men bất hoạt GLP-1, do đó ức chế men DPP-4 sẽ ức chế hoạt động này. Từ đó làm tăng nồng độ GLP-1 từ đó làm giảm đường huyết.

Chỉ định: Đái tháo đường típ 2, dùng phối hợp với chế độ ăn và thuốc hạ đường huyết khác.

Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú; dị ứng thuốc.

Chế phẩm: sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, saxagliptin.

Cách dùng thuốc:

• Uống thuốc không liên quan bữa ăn (uống trước hay sau ăn đều được)
• Giảm liều ở bệnh nhân suy thận, ngoại trừ linagliptin. Linagliptin có thể dùng ở bất cứ giai đoạn nào của suy thận mà không cần chỉnh liều.

Tác dụng phụ:

• Viêm mũi họng, đau đầu, buồn nôn.
• Dị ứng: ngứa, nổi mẩn đỏ, đau khớp.
• Nguy cơ viêm tụy cấp (không dùng ở bệnh nhân có tiền căn viêm tụy).
• Bệnh nhân có suy tim cần thận trọng khi sử dụng saxagliptin vì tăng nguy cơ nhập viện.

Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA)

Chế phẩm: Hiện tại Việt Nam chỉ có thuốc dạng tiêm là:

• Liraglutide (victoza bút tiêm 18mg/3ml).
• Dạng kết hợp lixisenatide/insulin glargine (soliqua).

Cơ chế tác dụng: Tương tự GLP-1 nội sinh, giúp giảm đường huyết đói và sau ăn.

Chỉ định: Đái tháo đường típ 2 đặc biệt có bệnh lý tim mạch xơ vữa hoặc béo phì.

Chống chỉ định:

• Đái tháo đường típ 1.
• Trẻ em.
• Phụ nữ có thai, cho con bú.
• Tiền căn gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc đa u tuyến nội tiết típ 2.
• Liraglutide có thể sử dụng được ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận ước tính ≥ 15 ml/ph/1,73 m² da.
• Dạng kết hợp lixisenatide/ insulin glargine (soliqua) chống chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh thận.

Tác dụng phụ:

• Rối loạn tiêu hóa: ợ chua, ợ nóng, khó tiêu, đầy hơi, buồn nôn, tiêu chảy, viêm dạ dày.
• Chóng mặt, đau đầu.
• Giảm cân. Thường có lợi ở bệnh nhân thừa cân, béo phì.
• Tăng nguy cơ viêm tụy cấp (bệnh nhân có tiền căn viêm tụy thì không nên dùng thuốc này).

7. Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Sodium-Glucose 2 (SGLT2-i, Sodium-Glucose Transporter 2 – inhibitor)

Cơ chế

Ức chế kênh SGLT2 ở ống thận, làm giảm tái hấp thu glucose từ nước tiểu trong ống thận vào máu. Kết quả làm tăng thải glucose ra nước tiểu, làm giảm đường huyết.

Chỉ định

• Chỉ định hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc bệnh thận mạn hoặc suy tim.
• Đái tháo đường típ 2 chưa kiểm soát với thuốc hạ đường huyết khác.

Chống chỉ định

• Độ lọc cầu thận < 45 ml/phút/1,73 m² da (theo thông tin kê toa ở Việt Nam).
• Đang nhiễm toan máu.
• Giảm thể tích tuần hoàn.
• Có thai, cho con bú.

Chế phẩm

Ở Việt Nam hiện nay chỉ có 2 loại là dapagliflozin (forxiga) và empagliflozin (jardiance) thường uống vào buổi sáng trước ăn.

Tác dụng phụ

• Mất nước, hạ huyết áp tư thế. Bệnh nhân nên uống đủ nước trong ngày.
• Nhiễm trùng tiểu – đường sinh dục. Bệnh nhân nên vệ sinh sạch đường tiểu và lau khô sau mỗi lần đi tiểu.
• Nhiễm toan ceton mà đường huyết không tăng cao. Bệnh nhân nên ngưng thuốc vào các ngày bệnh như nôn ói, ăn uống kém và uống đủ nước; nếu có bệnh thì nên đi khám sớm để xử trí thích hợp.

8. Các loại thuốc viên phối hợp

Ưu điểm: giúp giảm đường huyết tốt hơn, giảm tác dụng phụ khi tăng một liều một loại thuốc lên tối đa; tăng tuân thủ điều trị hơn do giảm số lần dùng thuốc.

Nhược điểm: không thể chỉnh liều 1 loại thuốc.

Ở Việt Nam hiện có các viên phối hợp như sau:

• Glyburide/Metformin.
• Glimepiride/Metformin.
• Linagliptin/Metformin.
• Sitagliptin/Metformin.
• Vildagliptin/Metformin.
• Saxagliptin/Metformin.
• Pioglitazone/Metformin.
• Empagliflozin/Metformin.
• Dapagliflozin/Metformin.

Kế hoạch điều trị thuốc

Tùy vào đặc điểm từng bệnh nhân như tuổi, bệnh lý khác đi kèm, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, nguy cơ hạ đường huyết,.., mà bác sĩ sẽ thiết lập mục tiêu điều trị và chỉ định từng loại thuốc cho hợp lý bên cạnh việc thay đổi lối sống, ăn uống lành mạnh, tập thể dục,…

Sau đây là mục tiêu điều trị đái tháo đường theo khuyến cáo của Bộ Y Tế năm 2020:¹

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi theo bảng sau:¹

Nguyên tắc lựa chọn thuốc tiểu đường

Bác sĩ sẽ chỉ định lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên các nguyên tắc sau:³

• Không phối hợp hai thuốc cùng nhóm.
• Khi chưa đạt mục tiêu đường huyết nên phối hợp thuốc sớm. Thường phối hợp tối đa 3 – 4 loại thuốc hạ đường huyết dạng uống, nếu không đạt hiệu quả nên chuyển sang thuốc dạng tiêm GLP-1 RA hoặc insulin.
• Chọn lựa phác đồ dùng thuốc đơn giản, tiện lợi, dễ sử dụng và chú ý chi phí điều trị.
• Phải theo dõi đường huyết cẩn thận, tăng liều thuốc từ từ.
• Tôn trọng chỉ định và chống chỉ định khi dùng thuốc.
• Nên dùng viên phối hợp nếu có thể để tăng khả năng tuân thủ điều trị.

Lưu ý khi sử dụng thuốc tiểu đường

Đối với người bệnh đái tháo đường típ 1 thì thuốc duy nhất được chấp nhận điều trị hiện nay là insulin. Người bệnh không được tự ý bỏ thuốc hoặc chuyển sang các loại thuốc điều trị đái tháo đường khác như metformin, sulfonylurea,…

Người bệnh đái tháo đường khi sử dụng thuốc nên đọc kỹ toa thuốc bác sĩ kê và dùng thuốc theo hướng dẫn trong toa. Một số lưu ý khi dùng thuốc tiểu đường bao gồm:

1. Insulin

• Người bệnh phải xem loại insulin của mình là dạng lọ hay dạng bút tiêm.
• Nếu insulin dạng lọ thì chọn kim tiêm thích hợp với hàm lượng insulin ghi trên lọ. Ví dụ, trên lọ ghi U100 thì người bệnh phải chọn đúng kim tiêm có ký hiệu U100, không được dùng lẫn lộn giữa kim tiêm U100 và U40; để tránh tình trạng tăng hay hạ đường huyết do không đủ liều hoặc quá liều insulin.
• Người bệnh khi tiêm insulin thì phải luân chuyển vị trí tiêm, không tiêm một vị trí nhiều lần, không sử dụng một kim tiêm nhiều lần (kể cả dạng lọ và dạng bút tiêm) để tránh tác dụng phụ loạn dưỡng mô mỡ.
• Khi tiêm insulin có thành phần tác dụng nhanh (asprat, lispro, gluglisine, actrapid, mixtard, novomix,..), thì sau khi tiêm insulin, tùy vào loại insulin mà người bệnh phải ăn thức ăn trong vòng 5 – 30 phút (xem thêm hướng dẫn trong toa thuốc để biết thời gian).

2. Metformin

Đối với loại thuốc này, người bệnh uống thuốc sau khi ăn.

3. Sulfonylureas, Glinide

Người bệnh uống trước ăn 15 – 30 phút. Một số bệnh nhân thường hay quên cử thuốc này. Do đó phải đọc kỹ toa thuốc và ghi nhớ để tránh quên thuốc.

4. Thiazolidinedion

Uống trước hay sau ăn đều được do thuốc không phụ thuộc bữa ăn.

5. Ức chế men alpha – glucosidase

Người bệnh uống acarbose ngay trước bữa ăn.

6. Ức chế men DDP-4

Uống trước hay sau ăn đều được do thuốc không phụ thuộc bữa ăn.

7. Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (SGLT2-i)

Uống trước hay sau ăn đều được do thuốc không phụ thuộc bữa ăn, thường thuốc này được dùng 1 lần vào buổi sáng

8/ Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

Đây cũng là dạng thuốc tiêm, tiêm một lần trong ngày, không tiêm nhiều lần cùng một vị trí.

Có thể thấy, thuốc điều trị đái tháo đường, hay thuốc tiểu đường rất đa dạng với nhiều loại khác nhau. Mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng và cách sử dụng khác nhau. Người bệnh cần chú ý hướng dẫn sử dụng thuốc trong toa thuốc bác sĩ kê, để thực hiện chính xác, nhằm phát huy tối đa tác dụng kiểm soát đường huyết và tránh các tác dụng không mong muốn.